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医保结算证明书

患者张某某，女，58岁，身份证号42010619650312XXXX，系武汉市城镇职工基本医疗保险参保人员，医保卡号01020320230500XXXX。于2023年10月15日因“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”入住华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管内科，2023年10月28日经抗凝、扩冠、调脂等综合治疗后好转出院，实际住院13天，出院诊断（ICD10编码）：I20.900（不稳定型心绞痛）、I25.100（冠状动脉粥样硬化性心脏病）。

本次住院医疗费用总额为68,723.45元，具体费用构成如下：药品费21,356.80元（其中甲类药品18,215.20元，乙类药品3,141.60元，无丙类自费药品）；检查费12,480.00元（含冠脉CTA3,200.00元、心肌酶谱5次计1,250.00元、动态心电图2次计800.00元等）；治疗费18,500.00元（含冠心病护理常规13天计1,040.00元、低分子肝素抗凝治疗13天计2,340.00元、心电监护13天计1,950.00元、经皮冠状动脉介入诊疗术1次计12,000.00元）；材料费9,800.00元（冠脉支架1枚8,500.00元，球囊1个1,300.00元，均为医保乙类材料，个人先行自付比例20%）；床位费1,820.00元（三级医院双人间，每日140元×13天）；其他费用366.65