主动脉瓣狭窄病人麻醉.pptxVIP

汇报人：张静汇报时间：2020年8月5日;;;1.指各种原因导致的主动脉瓣叶结构和形态改变，交界粘连，在心脏收缩时主动脉瓣叶运动异常，开放面积减小，血流在主动脉瓣叶水平受阻，出现跨瓣压差。

2.主动脉瓣听诊区----吹风样喷射性收缩期杂音。3.心脏超声诊断;1.风湿性

2.退行性

3.先天性;1.瓣膜功能障碍:左室肥厚，流出道狭窄---心脏扩大，舒张末压增加，心肌劳损、心肌病。左房左室压差减小，依赖于左房收缩，如果心房收缩功能不全，导致心衰和低血压。窦性心律很重要！

2.心肌缺血：心肌肥厚，需氧增加；心肌毛细血管密度减小；舒张末压力增加，压迫冠脉；主动脉舒张压-左室舒张末压差值减小

3.继发改变：二尖瓣关闭不全;三联征

1.心绞痛：提示瓣口面积＜0.8cm2，与冠心病心绞痛不易区别，据统计50%的40岁以上病人合并冠心病。

2.晕厥：劳动后或直立性黑蒙或意识丧失。

3.心衰:早期心衰为左室舒张功能障碍有关，晚期则与收缩功能障碍有关。预期寿命不超过2年。;严重程度评估

;内科治疗：

1.限制体力活动，防晕厥及猝死

2.治疗心律失常

3.胸痛需造影，

4.心衰，可利尿

外科治疗：

1.主动脉瓣置换(金标准)

2.TAVR;1.镇痛药为基础的麻醉

2.可低剂量的吸入麻醉药

3.保持前负荷、后负荷，可升压，增加冠脉灌注

4.避免心动过速及房颤

5.慎用硝酸甘油，诱导时外科医生和灌注师在场;;TAVI（transcatheteraorticvalveimplantation）

经导管主动脉瓣置入术

TAVR（transcatheteraorticvalvereplacement）

经导管主动脉瓣置换术

将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部，在功能上完成主动脉瓣的置换。;1、发病率高：主动脉瓣狭窄（AS）是老年患者最常见的心脏瓣膜疾病，

2、死亡率高：有症状的主动脉瓣严重狭窄患者，如果未经治疗，两年内的病死率可高达50%。

3、老年病人，部分不能耐受开胸及体外循环。过去，改善主动脉瓣狭窄患者预后的唯一治疗方法是心脏直视手术，该术式需要正中劈胸骨、体外循环和心脏停跳，患者往往要经历漫长而痛苦的恢复过程。一些高龄、一般状况较差的患者，常常因难以承受开胸手术的打击，预后不良。

;1、老年主动脉瓣重度狭窄

跨主动脉瓣血流速度≥4m/s

跨主动脉瓣压力差≥40mmHg

主动脉瓣口面积≤0.8cm2

2、病人有症状。心功能II级以上

3、外科手术高危或禁忌

4、解剖上适合TAVR

5、预期寿命＞1年;1、左心室内血栓

2、左室流出道梗阻

3、30天内心肌梗死

4、左室EF＜20%

5、严重右心室功能不全

6、主动脉根部解剖不适合TAVR;1、股动脉

2、锁骨下动脉

3、腋动脉

4、颈动脉

5、心尖

;1、建立血管通路，放置临时起搏器

2、置入跨瓣导丝

3、球囊扩张

4、装载瓣膜

5、置入及释放瓣膜

;手术入路;1、全麻：配合度高、停手术概率低、患者病情重、便于抢救

增加正性肌力药用量、气管插管、延长手术时间和住院时间

2、MAC（成熟中心）：中度镇静、自主呼吸、患者能配合

10%需改全麻。

3、局麻：清醒、自主呼吸、手术时间和住院时间短、血管活性药用量少。紧张、有时病人不能配合。;1、循环系统：瓣口面积、EF、左室功能大小、心内血栓

2、中枢神经系统：完善神经功能检查、认知功能评估

3、呼吸系统：炎症、肺不张、肺气肿、困难气道等

4、肝肾功能：功能不全选择合适药物、注意离子，透析者推荐术前1天进行透析

5、外周血管：双侧颈动脉重度闭塞，rSO2监测;常规监测：

ECG、SPO2、PetCO2、T、BIS

IBP、CVP、尿量、出血量

血气、ACT、瞳孔

EF低等特殊情况肺动脉导管

;特殊监测:超声心动图（TEE）

rSO2;急救药

1、正性肌力药：多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、米力农、西地兰、氯化钙

2、血管扩张药：尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油

3、血管收缩药：去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、垂体后叶素

4、抗心律失常药：利多卡因、艾司洛尔、胺碘酮、硫酸镁、阿托品

5、其他：肝素、鱼精蛋白、碳酸氢钠、呋塞米、甘露醇等;麻醉药：无特殊

常规备血;麻醉诱导：缓慢多次给药，务必维持血流动力学稳定。可给与小量去甲肾上腺素泵注，尽量维持基础水平。

静脉穿刺：一般诱导后穿刺。风险大者，诱导前穿刺置管，并置入临时起搏器。;特殊操作麻醉管理;术中注意事项;一般导管室拔管

不稳定者，送