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2026年第二季度疑难病例讨论试题及答案

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴发热4月，加重伴呼吸困难2周”于2026年5月15日收入呼吸与危重症医学科。患者4月前无明显诱因出现阵发性干咳，偶咳少量白色黏痰，无血丝，伴午后低热（体温37.5-38.2℃），无寒战、胸痛。自行服用“头孢克肟”（具体剂量不详）1周，症状无缓解。2月前咳嗽加重，咳黄色脓痰，每日约30ml，发热频率增加（体温38.0-39.0℃），于外院查血常规：WBC12.3×10?/L，NEUT%82%，CRP89mg/L；胸部CT示“双肺多发结节影伴部分空洞形成”，诊断“社区获得性肺炎”，予“莫西沙星0.4gqd+哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h”抗感染14天，体温降至正常，咳嗽、咳痰减轻。停药1周后症状复发，发热（38.5-39.5℃），咳黄绿色脓痰，偶带血丝，伴盗汗、乏力。外院复查胸部CT：“双肺结节增多，部分空洞扩大，右肺中叶实变影”；痰培养示“肺炎克雷伯菌（ESBL+）”，予“亚胺培南西司他丁0.5gq6h”治疗21天，症状无改善。2周前出现活动后气促（爬2层楼即需休息），伴夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸、下肢水肿。既往史：2型糖尿病10年（二甲双胍0.5gtid+达格列净10mgqd，空腹血糖6-8mmol/L），高血压病5年（氨氯地平5mgqd，血压130-140/80-90mmHg）；否认结核接触史、吸烟史、宠物接触史；近3年无外出旅游史。个人史：退休教师，居住环境干燥，无粉尘接触史。

体格检查：T38.9℃，P108次/分，R24次/分，BP145/92mmHg，SpO?92%（鼻导管吸氧2L/min）。神清，慢性病容，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，双肺可闻及散在湿啰音及高调哮鸣音，以右肺中叶及左肺下叶为著。心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查（入院后）：血常规：WBC15.6×10?/L，NEUT%88%，Hb102g/L，PLT420×10?/L；CRP127mg/L，PCT0.8ng/ml；肝肾功能：ALT45U/L，AST38U/L，ALB32g/L，Scr89μmol/L；空腹血糖7.8mmol/L；血气分析（鼻导管2L/min）：pH7.45，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg；肿瘤标志物：CEA3.2ng/ml，CYFRA21-12.1ng/ml，NSE15.6ng/ml（均正常）；G试验（1,3-β-D葡聚糖）78pg/ml（正常＜60），GM试验（半乳甘露聚糖）0.4（正常＜0.5）；结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）：A孔0，B孔2（正常＜6）；痰抗酸染色×3次（-），痰真菌涂片（-），痰普通细菌培养（-）；血培养×2套（需氧+厌氧）（-）；自身抗体谱：ANA（-），抗ds-DNA（-），ANCA（-）；免疫球蛋白：IgG18.2g/L（正常7-16），IgA3.5g/L（正常0.7-4），IgM0.8g/L（正常0.4-2.3）；胸部增强CT（2026-05-16）：双肺多发大小不等结节影（0.8-3.5cm），部分结节内见不规则空洞（最大约2.5cm×2.0cm），洞壁增厚（0.3-0.8cm），可见壁结节及气液平面；右肺中叶及左肺下叶见斑片状实变影（最大4.0cm×3.5cm），内可见支气管充气征；纵隔内见多发肿大淋巴结（短径0.8-1.2cm），增强扫描呈环形强化；双侧胸膜局限性增厚。支气管镜检查（2026-05-18）：右中间支气管黏膜充血水肿，管腔狭窄约50%，未见新生物；右中叶开口可见脓性分泌物阻塞，予负压吸引后留取肺泡灌洗液（BALF）送检。BALF检查：细胞分类：中性粒细胞78%，淋巴细胞15%，巨噬细胞7%；常规细菌培养（-），抗酸染色（-），真菌涂片（-），NGS（宏基因组测序）：检出诺卡菌属（reads数235），未检出其他病原体；BALF结核PCR（-）；经支气管肺活检（TBLB）病理：肺泡腔内见大量中性粒细胞及坏死物，肺泡间隔增宽，可见淋巴细胞、浆细胞浸润，未见肉芽肿及肿瘤细胞，六胺银染色（-），抗酸染色（-），革兰染色可见革兰阳性分支菌丝。

讨论试题

1.本病例的核心临床特征及提示的诊断方向是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？各自的鉴别要点是什么？

3.入院后完善的辅助检查中，哪些结果对明确诊断具有关键意义？

4.结合现有资料，最可能的诊断是什么？诊断依据包括哪些？

5.针对该诊断，应制定怎样的治疗方案？需注意哪些监测要点？

答案解析

1.核心临床特征及诊断方向