外院正畸患者复诊免责同意书.docx

外院正畸患者复诊免责同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：13X-XXXX-XXXX

鉴于患者（以下简称“您”）曾于外院（原正畸机构名称：__________，以下简称“原机构”）接受口腔正畸治疗，现因__________（如原机构终止服务、治疗效果未达预期、患者生活地变更等）原因，自愿至__________口腔医疗机构（以下简称“本院”）申请复诊并继续正畸治疗。为明确双方权利义务，防范医疗风险，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，经双方充分