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全科医学科高血压患者随访管理规范

目录

CATALOGUE

01

随访目标确立

02

随访流程规范

03

随访核心内容

04

评估与分级管理

05

特殊人群管理

06

质控与改进机制

PART

01

随访目标确立

血压达标率控制

药物调整与联合治疗方案优化

针对难治性高血压患者，评估现有用药方案合理性，优先选择长效降压药，必要时采用ACEI+CCB或ARB+利尿剂等联合策略，减少血压波动。

生活方式干预强化

指导患者执行低盐饮食（每日钠摄入＜5g）、规律有氧运动（每周≥150分钟）及戒烟限酒，定期评估干预效果并调整计划。

动态监测与个体化目标设定

根据患者年龄、合并症及靶器官损害程度，制定差异化血压控制目标（如一般患者＜140/90mmHg，糖尿病或肾病患者＜130/80mmHg），并通过家庭血压监测与门诊随访结合实现精准管理。

03

02

01

并发症风险降低

靶器官损害筛查标准化

每季度进行尿微量白蛋白、眼底检查及心脏超声等评估，早期发现肾脏、视网膜或心脏等靶器官损伤迹象，及时干预。

多重危险因素综合管理

同步控制血脂异常（LDL-C＜2.6mmol/L）、血糖（HbA1c＜7%）及体重（BMI＜24kg/m²），降低心脑血管事件风险。

紧急情况预警教育

培训患者识别恶性高血压症状（如剧烈头痛、视物模糊），建立快速转诊通道，避免急性并发症发生。

患者治疗依从