2026年异地就医陪诊协议（代挂号与医疗决策权 肿瘤患者专用版）.docxVIP

2026年异地就医陪诊协议（代挂号与医疗决策权肿瘤患者专用版）

甲方（患者及家属）：________________________

患者姓名：________________________性别：____年龄：____身份证号：________________________

家属联系人：________________________关系：____联系电话：________________________身份证号：________________________

乙方（陪诊师）：________________________身份证号：________________________

联系电话：________________________执业/服务资质编号：________________________

鉴于甲方亲属（患者）患有肿瘤疾病，需前往异地（具体就医城市：________________________；具体就医医院：________________________）接受诊疗，因甲方不便全程陪同，委托乙方提供异地就医陪诊服务（含代挂号服务），双方就服务相关事宜，本着平等自愿、权责明确的原则，订立本协议，以资共同遵守。

一、服务内容

乙方接受甲方委托，为患者提供以下异地就医陪诊服务，服务内容严格遵循医疗辅助服务规范，不涉及任何医疗诊断、治疗建议及