2026年陪诊师服务协议（代签字权限与医疗纠纷 独生子女版）.docxVIP

2026年陪诊师服务协议（代签字权限与医疗纠纷独生子女版）

甲方（委托方/家属）：________________________（以下简称“甲方”），系患者________________________（身份证号：________________________）的__________（亲属关系，明确为独生子女本人或独生子女委托的直系亲属），因甲方为独生子女，日常工作/异地居住等原因，无法全程陪同患者就诊，特委托乙方提供陪诊服务。

乙方（陪诊师）：________________________（以下简称“乙方”），系具备合法陪诊资质的专业陪诊人员，同意接受甲方委托，为患者提供合规的医疗辅助陪诊服务，双方本着平等自愿、权责明确的原则，签订本协议，以资共同遵守。

一、服务内容

乙方接受甲方委托，为患者提供以下医疗辅助陪诊服务，明确服务范围如下，乙方需严格按照下述内容履行服务职责，甲方需配合乙方完成相关服务：

1.就诊前准备：提前协助患者整理就诊所需资料（包括但不限于身份证、医保卡、既往病历、检查报告、化验单据等），确认就诊科室、医生预约信息，提醒患者就诊时间、注意事项及需携带的物品，协助患者完成就诊前的挂号、取号、签到流程，避免因资料遗漏、流程不熟导致就诊延误。

2.就诊期间陪同：全程陪同患者就诊，协助患者与医护人员沟通病情、症状及既往病史，准确传递患者的身体不适反馈，同时将医护人员的诊疗建议、检查要求、用药指导等清晰、完整地告知甲方及患者；协助患者完成各项检查（如抽血、拍片、化验等），引导患者至对应检查科室，协助排队、领取检查报告，全程关注患者身体状态，及时告知甲方患者就诊进展。

3.就诊后协助：协助患者领取处方、药品，明确告知患者药品服用方法、剂量、注意事项及禁忌；协助患者办理出院手续、结算费用，整理出院病历、医嘱单等相关资料，送达甲方指定地点；根据甲方及患者需求，提供后续复诊提醒、就诊路线指引等辅助服务。

4.特殊情况协助：在就诊过程中，若患者出现突发不适、病情加重等紧急情况，乙方需第一时间联系医护人员进行处置，并同步通知甲方，按照甲方明确的指示及医护人员的要求，提供必要的协助，不得擅自作出超出本协议约定权限的决定。

二、服务权限

明确乙方的陪诊服务权限仅限于本协议约定的医疗辅助服务，具体权限如下，乙方需严格恪守，不得超越权限履职：

1.沟通权限：有权代表甲方及患者，与医护人员沟通患者病情、诊疗方案、检查结果、用药建议等相关医疗信息，准确传递双方诉求，不得隐瞒、篡改相关信息。

2.协助权限：有权协助甲方及患者办理挂号、取号、检查、缴费、取药、出院等相关就诊手续，协助整理、传递病历资料，引导患者完成就诊流程。

3.代签字权限：本协议明确，乙方仅在甲方书面授权且符合下述条件时，方可行使代签字权限：（1）甲方因紧急情况（如异地、突发疾病、工作紧急等）无法及时到场签字；（2）代签字范围仅限于就诊资料确认、检查申请单、普通治疗同意书（非手术类、非有创操作类）；（3）代签字前，乙方必须通过电话、视频等可追溯方式，征得甲方明确同意，并留存相关记录；（4）严禁乙方在未经甲方授权、未征得甲方同意的情况下，代签任何涉及手术同意书、有创操作同意书、病危通知书等关键医疗文书。

注意：乙方的代签字权限仅为临时协助性质，不免除甲方作为患者家属的监护责任、知情同意责任及相关法律责任；若乙方超越本协议约定权限擅自代签字，由此产生的一切法律责任、医疗纠纷及相关损失，均由乙方承担。

??【家属注意】甲方需明确知晓，陪诊师的代签字权限有严格限制，严禁委托陪诊师代签手术同意书、有创操作同意书等关键文书；若甲方擅自授权陪诊师代签上述文书，或未及时履行签字义务、导致陪诊师被迫代签，由此引发的医疗纠纷、法律责任及经济损失，均由甲方承担，与乙方无关；甲方需提前向乙方出具书面授权委托书（如有），明确代签字的范围、条件及期限，无书面授权的，乙方有权拒绝任何代签字要求。

三、服务费相关约定

明确本次陪诊服务的服务费标准、支付方式、支付期限及相关违约责任，具体如下：

1.服务费标准：本次陪诊服务共计__________元（大写：________________________元整），该费用包含乙方提供本协议第一条约定服务的全部报酬，不包含患者的医疗费、检查费、药品费、住院费等相关医疗费用，不包含乙方因提供服务产生的交通、餐饮等额外费用（额外费用由甲方另行承担，双方提前协商确认）。

2.支付方式：甲方采用__________（现金/微信/支付宝/银行转账）方式向乙方支付服务费，银行转账账号：________________________，开户行：________________________，收款人：______________