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病历书写规范培训考核试题

一、判断题（每题5分，共25分）

1.病程记录可以只记录阳性体征和异常检查结果，正常的可以省略不写。

A.对

B.错

答案：B

解析：病程记录要求客观完整，既要记录阳性体征和异常检查结果，核心正常体征、基础检查结果也需简要记录，不能随意省略，以此保障病历的完整性和诊疗追溯性。

2.上级医师查房记录，如果上级医师未签字，可以由记录医师代签。

A.对

B.错

答案：B

解析：上级医师查房记录必须由对应的上级医师本人亲笔签名或使用规范专属电子签名，严禁记录医师代签，确保病历责任可明确追溯。

3.医嘱内容需要清晰明确，包括药品名称（通用名）、剂量、用法、时间等，口头医