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2026年隐形矫正协议（疗程周期与重启费用隐适美专用版）

甲方（矫治医师/机构）：________________________（以下简称“甲方”）

资质说明：甲方系具备口腔正畸执业资质的医师，执业证书编号：________________________，擅长隐适美隐形矫正技术，负责乙方本次隐形矫正全程诊疗工作。

乙方（患者）：________________________身份证号：________________________联系电话：________________________（以下简称“乙方”）

依据《口腔正畸学操作规范》《医疗机构口腔诊疗管理办法》，甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，就乙方接受甲方提供的隐适美隐形矫正治疗事宜，订立本协议，以资共同信守。

一、治疗方案描述

甲方结合乙方口腔CT、全景片、侧位片、口内扫描数据及临床检查结果，明确乙方口腔诊断为【可根据患者实际情况填写，如：安氏Ⅱ类1分类错颌畸形、牙列拥挤（中度）、前牙深覆合（Ⅱ度）】，符合隐适美隐形矫正适应症，无绝对禁忌症（若存在相对禁忌症，甲方已另行书面告知乙方，乙方自愿接受治疗）。

本次隐适美隐形矫正治疗方案具体如下：1.甲方基于乙方错颌畸形类型，通过隐适美iTero口内扫描技术采集口腔数据，结合数字化设计软件，制定个性化隐形矫治方案，预计设计隐适美矫治器______副（含备用