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社区卫生服务中心家庭医生签约方案

一、方案背景与总体目标

（一）政策与现实背景

随着健康中国战略的推进和分级诊疗制度的深化，家庭医生签约服务作为基层医疗卫生服务的核心载体，已成为提升居民健康获得感、构建“小病在社区、大病进医院、康复回社区”就医格局的重要抓手。当前，社区居民对个性化健康管理、便捷医疗服务的需求日益增长，但部分居民仍存在“重治疗轻预防”“过度依赖大医院”等观念；同时，社区卫生服务中心作为居民健康“守门人”，亟需通过规范化、制度化的签约服务，将医疗资源下沉至家庭，实现从“治病为中心”向“健康为中心”的转变。

（二）总体目标

本方案以“覆盖全人群、服务全周期”为导向，通过3-5年持续推进，逐步实现以下目标：

签约服务扩面提质：常住人口签约率稳定在较高水平，重点人群（65岁以上老年人、高血压/糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童等）签约率达90%以上，签约居民满意度不低于90%；

服务模式深化创新：构建“1+1+N”家庭医生团队（1名全科医生+1名社区护士+N名公卫/专科/健康管理等辅助人员），提供“预防-治疗-康复-健康促进”一体化服务；

健康管理成效显著：签约居民健康档案动态更新率达100%，高血压、糖尿病规范管理率提升至85%以上，重点人群健康风险评估覆盖率100%，基层首诊率逐步提高。

二、服务对象与核心内容

（一）服务对象范围

本方案服务对象为辖区内常住居民（居住满6