三级妇产医院评审标准实施细则.docx

三级妇产医院评审标准实施细则

一、医疗质量安全管理

（一）医疗质量管理体系

医院需建立院、科两级医疗质量与安全管理架构，明确院级质量管理委员会、各专业质控小组职责。院长为第一责任人，分管副院长直接负责，医务部门统筹协调，科室主任为科室质量安全第一责任人。要求每季度召开院级质量安全分析会，每月科室开展质量安全讨论，形成问题清单、整改措施及效果评价闭环记录。重点监测指标需涵盖住院患者死亡率、手术并发症发生率、非计划再次手术率、危急值处置及时率（≥98%）、病历缺陷率（≤5%）等，数据需通过信息系统实时抓取并动态分析。

（二）医疗技术临床应用管理

严格执行医疗技术分级分类管理，建立《