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国家基层糖尿病防治管理指南（2025）解读基层糖尿病规范化诊疗与管理实践2025医疗学术专题报告

目录01.指南概述与制定背景02.管理基本要求与团队建设03.糖尿病健康管理流程04.诊断、分型与血糖检测05.糖尿病的治疗策略06.急性与慢性并发症管理07.转诊指征与双向转诊08.健康教育与患者管理09.总结与展望

指南概述与制定背景制定目的应对我国糖尿病患病率持续上升的严峻挑战，旨在提高基层糖尿病防治能力和健康管理的同质化水平。适用范围适用于基层医疗卫生机构的医务人员，管理对象为辖区内18岁及以上的2型糖尿病患者。制定原则紧密结合我国基层实际情况，确保指南的可操作性，并以循证医学为依据，推动基层糖尿病管理的规范化。数据驱动的糖尿病管理趋势

管理基本要求与团队建设组建管理团队依托家庭医生制度，由医生、护士、公卫人员组成核心团队，有条件的可配备中医师、药师等，形成综合服务能力。配置基本设备必备设备包括血糖仪、血压计、HbA1c检测仪等；有条件的机构可配备眼底镜、血管超声等更高级设备。保障基本药物基层医疗机构需配备二甲双胍、胰岛素等各类降糖基本药物，以满足患者治疗需求。基层医疗团队协作场景

糖尿病健康管理流程管理闭环：从高危人群筛查开始，经确诊、分型、制定个性化方案，到定期随访与并发症监测，形成全周期闭环管理。诊断标准结合临床症状与化验结果，非同日两次异常即可确诊。综合治疗驾驭好“五驾马车”：饮食、运动、药物、教育、监测。慢病管理实现“三高共管”，定期监测血糖、血压、血脂指标。及时转诊把握紧急、疑难、危重等转诊指征，确保患者安全。

诊断标准与分型诊断标准主要依据血糖指标：空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L并伴有典型症状，或HbA1c≥6.5%。无症状者需复查确认。分型鉴别重点区分1型和2型：1型多起病急、体型偏瘦、依赖胰岛素；2型多起病隐匿、体型超重或肥胖、早期可不依赖胰岛素。1型与2型糖尿病鉴别要点对比

血糖检测方法与规范多元化检测方式涵盖静脉血浆血糖、毛细血管血糖及HbA1c等。其中HbA1c是评估2-3个月平均血糖的金标准。毛细血管血糖检测规范严格遵循测试前准备、规范采血、标准操作及结果记录全流程，确保数据精准可靠。持续葡萄糖监测(CGM)适用于胰岛素治疗及血糖波动大的患者，提供动态血糖图谱，辅助评估血糖控制细节。图：血糖仪与CGM设备示意资料来源：糖尿病诊疗指南|医疗学术规范

糖尿病治疗的“五驾马车”健康教育：治疗基础，帮助患者了解疾病，积极参与管理。饮食治疗：控制总热量，均衡营养，合理分配三大营养素。运动治疗：规律的有氧与抗阻运动，有助于控制血糖和体重。血糖监测：定期监测数据，及时反馈并调整治疗方案。药物治疗：在生活方式干预基础上，合理使用降糖药物。糖尿病综合管理要素示意

降糖药物的选择与应用一线药物：二甲双胍2型糖尿病治疗的基石，若无禁忌证应作为首选药物。其他口服降糖药包括胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂等，需个体化选择。胰岛素治疗适用于1型糖尿病、口服药效果不佳或妊娠等特殊情况。GLP-1受体激动剂兼具降糖和减重效果，是近年来的重要药物类别。各类降糖药物示意

并发症的识别与管理急性并发症识别要点：重点识别糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖综合征（HHS）。处理原则：紧急补液、小剂量胰岛素静脉输注，必要时立即转诊。慢性并发症筛查与管理肾病：定期筛查尿微量白蛋白/肌酐比值。视网膜病变：定期进行眼底检查，早发现早干预。神经病变：进行足部感觉和运动功能检查，预防足病。心脑血管：严格控制血压、血脂，评估心血管风险。糖尿病并发症主要累及器官示意临床提示：早期识别和干预是降低并发症致残率和死亡率的关键。

转诊指征与双向转诊转诊指征（需及时转诊至上级医院）糖尿病急性并发症或严重慢性并发症血糖长期控制不佳，调整治疗方案困难临床分型不明确或合并其他严重疾病双向转诊机制与上级医院建立紧密协作机制，确保患者在基层和上级医院之间顺畅转诊，实现连续的健康管理闭环。图示：双向转诊流程示意

健康教育与自我管理教育内容普及普及糖尿病基本知识、饮食运动原则、用药方法、血糖监测技巧及并发症预防知识。自我管理赋能鼓励患者积极参与管理，掌握自我监测和护理技能，提高治疗依从性。心理状态支持关注患者心理状态，帮助缓解焦虑抑郁等不良情绪，保持积极乐观心态。医生与患者进行健康沟通

规范化随访管理随访频率根据患者血糖控制及并发症风险确定个体化间隔，一般至少每3个月随访一次。随访内容监测血糖、血压、血脂，评估体重、用药及并发症，动态调整治疗方案。信息化管理利用信息系统记录患者信息，实现数据实时上传共享，提升管理效率与质量。医生使用信息化系统管理患者信息

总结与展望核心总结基层是糖尿病