供养亲属享受抚恤金资格（申请）核定表.xlsVIP

Sheet3

Sheet2

Sheet1

供养亲属享受抚恤金资格（申请）核定表

申请人（章）：

微机编码：

申报人：

申报时间：

所属经办机构（章）：

职工姓名

性别

年龄

身份证号码

工伤时间

工亡时间

鉴定时间

退休时间（1-4级工伤人员）

供养亲属情况

供养亲属姓名

曾用名

性别

身份证号码

是否孤身

供养关系

住址

联系人

联系电话

单位申报人

提供材料（字母）

核定意见

提供材料

□A、户口簿；□B、结婚证；□C、出生医学证明（子女）；□D、档案材料____________________________等;□E、供养亲属户籍所在地派出所出具的户籍证明或生存证明原件；□F、孤寡老人、孤儿证明原件（县级以上民政部门出具）；□G、养子女证明原件（县级以上公证或民政部门出具）；□H、供养亲属完全丧失劳动能力鉴定结论复印件。注：“供养关系”，按“之母、之父、之子、之女……”等填写。

市工伤保险经办机构核定意见

根据《工伤保险条例》及有关规定，经核定，以上人员__________________________符合供养亲属享受抚恤金待遇