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乡镇卫生院居民满意度调查表.docx

乡镇卫生院居民满意度调查表.docx

    乡镇卫生院居民满意度调查表

    一、基本信息

    项目

    选项详情

    姓名

    （请填写您的姓名）

    性别

    □男□女

    年龄

    □18岁以下□18-35岁□36-59岁□60岁及以上

    文化程度

    □小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上

    职业

    □农民□工人□企业职员□机关事业单位人员□自由职业者□学生□退休人员□其他（请注明）______

    是否为本乡镇居民

    □是□否

    家庭住址

    （请填写详细地址）

    二、就医环境满意度

    （一）卫生院外部环境

    调查问题

    选项

    卫生院周边交通是否便利

    □非常便利□便利□一般□不便利□非常不便利

    卫生院周边卫生状况如何

    □非常好□好□

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