矫正拆除知情同意书.docx

矫正拆除知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________就诊日期：________年________月________日

一、矫正治疗及拆除背景说明

您于________年________月________日开始接受口腔正畸治疗，治疗目标为（根据实际情况填写，示例：改善牙列拥挤、纠正前牙反颌、调整上下牙弓协调性、改善面部侧貌等）。治疗过程中使用了（根据实际情况填写，示例：直丝弓固定矫正器、隐形无托槽矫正器、功能性矫正器等），并配合（根据实际情况填写，示例：支抗钉植入、扩弓装置、颌间牵引等）辅助治疗。经________个