胆囊切除术知情同意书.docx

胆囊切除术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________

经治医师已详细向您及家属告知病情、诊断、拟行手术方案及相关风险，您及家属已充分了解以下内容，并需在此确认理解后签署本同意书。

一、当前病情与手术必要性

您因“_________”（如：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作/胆囊息肉样病变/胆囊腺肌症等）收入院。根据病史、体格检查、实验室检验（血常规、肝功能、凝血功能等）及影像学检查（腹部超声/CT/MRI/胆道造影等）结果，目前诊断为：_________（如：胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊占位性病变待查等）