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淄博市工伤职工劳动能力鉴定

申请表

工伤职工姓名：

用人单位名称：

淄博市劳动能力鉴定委员会

亲爱的朋友：

对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。

一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：

1、居民身份证或社会保障卡复印件；

2、《认定工伤决定书》原件及复印件（原件核验后退回）；

3、有效的诊断证明原件及复印件（原件核验后退回）；

4、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料原件及复印件（原件核验后退回）。

二、有下列情形之一的，除提交以上规定的材料外，还应当提交以下相关材料：

1、委托代理人或近亲属代表工伤职工提出劳动能力鉴定申请的，提交授权委托书；

2、劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，认为伤残情况加重，提出复查鉴定申请的，提交近期有效诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。

请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询