鼻腔泪囊吻合术手术同意书.docx

鼻腔泪囊吻合术手术同意书

一、患者基本信息

姓名：____性别：____年龄：____住院号/门诊号：____床号：____

联系地址：____紧急联系人：____联系电话：____

入院时间：____手术拟实施时间：____

初步诊断：□原发性慢性泪囊炎□鼻泪管阻塞□泪囊囊肿□急性泪囊炎炎症控制后□外伤性泪道阻塞□复发性泪道阻塞□其他：____

二、病情诊断与手术指征告知

经专科检查（泪道冲洗、泪道造影、鼻内镜检查、眼眶CT检查），确诊您存在鼻泪管完全/不完全阻塞，合并慢性泪囊炎，长期存在溢泪、溢脓症状，经保守治疗（泪道冲洗、泪道探通、局部抗生素治疗）无效，符合鼻腔