泌尿系结石病例书写模板.docxVIP

泌尿系结石病例书写模板

患者男性，32岁，因“右侧腰腹部绞痛伴恶心呕吐6小时”就诊。6小时前无明显诱因突发右侧腰腹部疼痛，初始为钝痛，逐渐加重至刀割样绞痛，疼痛向右侧下腹部及会阴部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、寒战，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛。就诊前2小时于外院肌内注射盐酸消旋山莨菪碱10mg，疼痛稍缓解后再次加重，为进一步诊治收入院。自发病以来，精神差，未进食，未排便，尿量较平时减少约1/3。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2021年因“左侧肾结石”于外院行体外冲击波碎石治疗，术后复查超声提示结石排出；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史：生于本地，久居无疫水接触史；从事办公室工作，长期久坐，每日饮水量约800ml；饮食偏咸，喜食动物内脏及海鲜；吸烟史5年，约10支/日，未戒；偶饮啤酒，量约200ml/次；否认吸毒史。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母体健，否认家族性遗传性疾病及结石病史。

体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，辗转体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音