慢性阻塞性肺疾病病例书写模板.docxVIP

慢性阻塞性肺疾病病例书写模板

患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）

一、主诉

反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴气短[X]天。

二、现病史

患者于[具体时间]前开始出现咳嗽、咳痰症状，多为白色黏痰，量不多，易咳出，每年发作持续[X]个月以上，多于冬春季节或受凉后发作，未系统诊治。近[X]天来，患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，伴有气短，活动后明显，休息后可缓解，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

有吸烟史[X]年，平均[X]支/天；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；预防接种史不详。

四、个人史

出生并长期居住于本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无饮酒等不良嗜好。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

六、体格检查

1.生命体征：体温[X]℃，脉搏