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病历归档管理操作规范

一、总则

病历是医疗机构开展诊疗活动的核心原始记录，是医疗质量管控、医患权益保障、医疗纠纷处置、临床科研教学、医保审核结算的重要依据，兼具法律性、专业性、唯一性与保密性。病历归档管理是医疗机构医疗管理、病案管理、档案管理的关键环节，贯穿病历回收、整理、质控、编码、装订、入库、保管、借阅、销毁全流程，规范有序的归档管理，既能保障病历资料完整安全，又能提升病历使用效率，维护医疗机构正常诊疗与管理秩序。

随着医疗行业规范化建设持续推进、医保监管日趋严格、医患维权意识不断提升，病历归档管理的标准与要求持续升级。当前部分医疗机构存在病历回收不及时、整理不规范、质控不到位、编码不准确、保管不妥善、借阅流程混乱、电子病历归档安全管控不足等问题，不仅影响病历正常使用，还可能引发医疗纠纷、医保违规、信息泄露等风险。为进一步统一病历归档管理标准，细化操作流程，明确岗位职责，强化安全管控，依据《中华人民共和国档案法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等法律法规与行业标准，结合各级各类医疗机构实操需求，特制定本《病历归档管理操作规范》。

本规范适用于各级各类医院、卫生院、门诊部、康复机构等医疗机构的病案管理部门、临床科室、护理单元、医保科室、信息部门及所有参与病历归档相关工作的人员，覆盖门（急）诊病历、住院病历（含普通住院、手术、抢