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不服工伤认定决定起诉状

原告单位（用人单位）：_________（单位全称）

住所地：_________

法定代表人/负责人：_________

联系电话：_________

被告机关：_________（作出工伤认定的行政机关全称）

住所地：_________

法定代表人：_________

联系电话：_________

第三人（受伤职工）：_________（姓名）

身份证号码：_________

住址：_________

联系电话：_________

一、案由

不服工伤认定决定。

二、诉讼请求

=1\*GB4㈠请求法院撤销被告机关作出的____号《认定工伤决定书》；

=2\*GB4㈡请求法院判令被告机关重新作出不予认定工伤的决定；

=3\*GB4㈢请求法院判令本案诉讼费用由被告承担。

三、事实与理由

=1\*GB4㈠基本事实

第三人_________系原告单位员工，于____年__月__日在_________（具体地点）发生_________（简述事故经过）。事故发生后，第三人向_________（受理工伤认定的行政机关）申请工伤认定。被告机关在未全面、客观调查事实的基础上，于____年__月__日作出_____号《认定工伤决定书》，认定第三人所受伤害为工伤。

=2\*GB4㈡法律依据与理由

1.事实认定不