呼吸科住院医师规范化培训.ppt

医疗文书规范书写08主诉应简明扼要地描述患者最主要的症状或体征及其持续时间，避免使用模糊术语，确保与现病史首句紧密衔接，形成连贯的诊疗逻辑线。主诉精炼准确包括呼吸系统相关疾病史、过敏史、手术史等，尤其要询问职业暴露史（如矽肺高危工种）、吸烟史（包年数）及居住环境，为病因诊断提供线索。既往史系统全面需围绕主诉展开，按时间顺序详细记录症状的起始、发展、变化及诊疗经过，特别要突出呼吸系统特征如咳嗽性质、痰液性状、胸痛特点等，并注明既往治疗反应。现病史详细完整呼吸系统检查需详细记录肺部叩诊音界、呼吸音性质、啰音分布特征（如湿啰音的粗细、Velcro啰音等），同时关注杵状指、颈静脉怒张