工伤职工异地居住就医申请表.docxVIP

工伤职工异地居住就医申请表

工伤职工姓名

移动电话

公民身份号码

(社会保障号)

其他证件类型

证件号码

单位全称

工伤发生时间

工伤认定时间

工伤认定编号

伤残部位

诊断内容

异地医疗机构情况

异地机构名称

级别

机构通讯地址

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用人单位意见

单位（盖章）

年月日

经办机构意见

经办机构（盖章）

年月日

说明：其他证件类型是指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留身份证、外国人护照。