原创力文档医疗安全不良事件管理
主讲人：高光福
主讲人：高光福
2025
2025年07月03日
目录
相关理论及规定定义
类别及分级
报告及处置
持续改进防范纠纷
相关理论及规定
减少风险与控制损失模型
129300
1
29
300
1000
轻微事故
未遂先兆
事故隐患
海恩法则的启示
海恩法则：
u每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
法则强调两点：
u事故的发生是量的积累的结果，量变质变；
u再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
定义
医疗安全（不良事件）：在临
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