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门急诊病历书写规范

一、规范制定总则

（一）制定目的与依据

门急诊病历是医务人员在门急诊诊疗活动中，通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动形成的文字、符号、图表等资料的总和，既是诊疗活动的真实记录、医疗质量与医疗安全的核心依据，也是医疗纠纷处置、医保审核、司法鉴定的重要法律文书，兼具医学价值与法律属性。为全面规范各级各类医疗机构门急诊病历书写行为，统一书写标准、明确书写要求、提升病历质量，保障医患双方合法权益，贴合《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》及2024年最新门急诊诊疗信息页质量管理相关规定，结合门急诊诊疗节奏快、患者流量大、病情复杂多变的工作特点，特制定本门急诊病历书写规范。本规范坚持客观真实、准确及时、完整规范、简洁明晰的核心原则，兼顾门急诊诊疗实操性与文书规范性，为临床门急诊病历书写提供系统化、标准化、可落地的实操指引。

（二）适用范围

本规范适用于全国各级各类综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所、门诊部等开展门急诊诊疗服务的医疗机构，覆盖普通门诊、专科门诊、急诊、发热门诊、肠道门诊、特需门诊、互联网门诊等所有门急诊诊疗场景。适用人员包括所有在门急诊开展诊疗工作的执业医师、执业助理医师、实习医务人员、试用期医务人员及进修医务人员，所有参与门急诊诊疗、病历书写、质控管理的人员均需严格遵照本规范执行，确保每一份门急诊病历