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医疗事故处理合同协议

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

法定代表人/授权代表：____________________

职务：_________________________

地址：____________________________________

联系电话：_________________________

乙方（患者/患者近亲属）：____________________（以下简称“乙方”）

姓名：__________________________________

与患者关系：_________________________

身份证号：_________________________

住址：__________________________________

联系电话：_________________________

授权代表（如非本人）：____________________

与患者关系：_________________________

身份证号：_________________________

联系电话：_________________________

鉴于：

甲方为乙方（或乙方所代表的患者，以下简称“患者”）提供了医疗诊疗服务，在诊疗过程中发生了引发争议的医疗事件。双方本着平等、自愿、公平和诚