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中医病历书写基本规范最新版附解读

前言

中医病历是中医药临床诊疗活动的原始凭证，是记录病情变化、辨证思路、诊疗措施、疗效转归的核心载体，兼具医疗、教学、科研、法律、医保等多重价值。规范中医病历书写，既是保障医疗质量、防范医疗风险的基础工作，也是传承中医药学术经验、提升临床诊疗水平的重要抓手。

随着中医药事业高质量发展，临床诊疗模式不断优化、电子病历全面普及、医疗管理要求持续细化，中医病历书写也需与时俱进，在遵循传统中医辨证论治特色的基础上，贴合现代医疗管理规范。本规范立足现行国家中医药管理、卫生健康部门发布的官方标准，结合全网临床实操经验、行业共识与最新管理要求，对中医病历书写的核心要求、各类文书格式、书写要点进行全面梳理，并同步附上针对性解读，帮助各级中医师、医务工作者精准把握规范细节，避免书写误区，提升病历质量。

全文严格遵循“突出中医特色、兼顾西医规范、内容完整详实、表述精准规范”的原则，摒弃复杂层级结构，采用简洁清晰的板块划分，既覆盖门（急）诊、住院、各类专项记录等全场景文书，又针对易错点、关键点展开深度解读，兼顾实用性与指导性，适用于各级中医医疗机构、中西医结合医疗机构的临床医师、进修医师、实习医师及医务管理人员学习与使用。

一、中医病历书写通用基本要求

（一）核心书写原则

规范条文：中医病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，全程体现中医辨证论治特