中医科病历书质控表模版.docx

中医科病历书质控表模版

【基本信息质控（总分10分）】

1.核心身份信息（3分）

质控标准：患者姓名、性别、年龄（儿童精确到月/天，成人精确到岁）、住院ID号、中医亚专业科别（如中医内科、针灸科、推拿科）、床号、入院日期（精确到日）、记录日期（精确到小时）填写完整准确，无遗漏。

扣分细则：缺1项信息扣0.5分；年龄、日期填写不精确扣0.3分/项；科别未标注中医亚专业扣0.5分。

实得分：______备注：___________

2.过敏史与高危因素（4分）

质控标准：明确记录药物过敏史（含中药饮片、中成药、西药）、食物过敏史，特殊体质（过敏体质、瘢痕体质、湿热体质等中医体质类型）标注清晰