脑梗首次病程记录模板分享2026.pptxVIP

脑梗首次病程记录模板分享例特点入院诊断鉴别诊断诊疗计划CONTENTS目录

病例特点

010302患者年龄与性别主诉症状既往病史患者是一名78岁的老年男性，这对其病情的管理和治疗选择有重要影响。患者的主要症状为右侧肢体乏力伴行走困难，这是入院的主要原因和治疗焦点。患者有高血压病3级、2型糖尿病和冠状动脉粥样硬化性心脏病等长期慢性病史，这些疾病对患者的康复治疗和日常管理提出了更高的要求。患者基本信息

高血压病3级（极高危）2型糖尿病10余年冠状动脉粥样硬化性心脏病5年患者有20余年的高血压病史，目前病情稳定，长期规律服药。患者患有10余年的2型糖尿病，长期服用降糖药物，血糖控制尚可。患者有5年的冠心病病史，无急性发作，既往外院检查提示冠脉粥样硬化。既往病史

TITLEHERE入院原因脑梗死后遗症患者因1年前突发右侧肢体乏力、行走歪斜，伴言语欠清，经颅脑MRI检查确诊为左侧基底节区急性脑梗死。系统康复治疗需求患者在外院接受间断康复治疗后症状改善不佳，需借助助行器辅助行走，无法独立完成日常活动，故寻求住院进行系统、规范、多学科综合康复治疗。慢性病史与并发症管理患者有高血压病3级（极高危）、2型糖尿病和冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史，长期规律服药，血压、血糖控制尚可，无急性发作病史，但仍需住院进行综合管理。

入院诊断

010203患者因左侧基底节