病历书写规范及首页填写指南2026.pptxVIP

病历书写规范及首页填写指南

目录

CONTENTS

住院病案首页填写要点

病历规范书写核心要求

电子版资料分享

领取方式与温馨提醒

住院病案首页填写要点

01

02

03

患者基本信息的准确填写

住院号、门诊号及床号的精确记录

联系方式的有效提供

确保姓名、性别、年龄等与身份证、医保卡完全一致，避免错别字和漏填。

这些信息需准确填写并与住院登记信息保持一致，避免重复或错误。

明确联系人及关系，并提供有效的联系方式，以便于后续随访和沟通。

基本信息填写

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诊疗信息填写

主诉应简洁明了，概括患者主要症状或体征及持续时间，不超过20字。

主诉填写

围绕主诉展开，详细记录发病诱因、时间、症状演变、诊疗经过和既往处理效果，逻辑清晰。

现病史记录

主要诊断需为本次住院的主要疾病，次要诊断为合并症、并发症，编码严格按照ICD-10标准填写。

诊断信息编码

出院情况需明确填写“治愈、好转、未愈、死亡”等，与诊疗结果匹配，不可随意填写。

住院天数从入院日期到出院日期，按实际天数计算，避免多算、少算。

经治医师、主治医师、科主任需亲笔签名，不可代签、漏签，签名需清晰可辨。

出院情况填写

住院天数计算

医师签名要求

关键项提醒

病历规范书写核心要求

患者入院24小时内需完成入院记录，危重患者应在6小时内完成。

入院记录完成时限

首次病程记录需在患者入院8小时内完成，包含病例特