中医理疗右情同意书.docx

中医理疗右情同意书

患者基本信息

姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]就诊日期：[年/月/日]病历号：[病历号]

一、治疗前评估说明

经医师通过中医四诊（望、闻、问、切）结合现代医学健康档案采集，现对您的健康状况及中医体质进行综合评估如下：

1.主诉与现病史：您当前主要症状为[具体症状，如“颈肩酸痛伴活动受限2周”“反复脘腹冷痛3月余”等]，近期无[如“发热、呕血、剧烈头痛”等]急性病症或加重趋势；生活方式调查显示[如“长期伏案工作”“喜食生冷”“睡眠时长6小时/日”等]，与症状存在相关性。

2.既往史与过敏史：您已告知[如“2020年诊断为慢