原创力文档自费药品使用知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________
身份证号：__________联系方式：__________就诊科室：__________
住院/门诊号：__________主诊医师：__________记录日期：__________年________月________日
一、自费药品的定义与使用背景
根据国家基本医疗保险药品目录及相关政策规定，“自费药品”指未被纳入基本医疗保险（含城镇职工医保、城乡居民医保等）支付范围，需
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