自治区工伤保险跨省异地就医费用结算单.docxVIP

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自治区工伤保险跨省异地就医费用结算单

医疗机构名称：机构所属地：医院等级：就医登记号：金额单位：元

姓名

人员类别

参保地

社会保障号码

待遇类别

业务类别

结算时间

科别

住院号

入院时间

出院时间

住院天数

项目

费别

药品

诊疗项目

住院服务标准

康复服务项目

辅助器具费用

合计

工伤保险基金支付金额

非工伤保险基金支付金额

自费金额

其他（非工伤伤情等）

合计本次：总费用元，工伤保险基金支付金额元；个人支付金额元。

收款人：审核人：制单人：打印日期：

备注：1.本次就诊非工伤伤情所产生的费用工伤保险基金不予支付；2.此表供协议机构打印，一式两份，协议机构、工伤职工各一份。

病人（家属）签字：

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