治疗风险知情同意书.docx

治疗风险知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

经治医师：__________职称：__________科室：__________

一、当前诊疗信息确认

根据您的主诉（__________）、现病史（__________）、既往史（__________）、体格检查（__________）及辅助检查结果（包括但不限于实验室检测__________；影像学资料：__________；功能评估：__________），目前临床诊断为：__________（ICD-10编码：______