治疗牙本质敏感知情同意书.docx

治疗牙本质敏感知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________

一、患者主诉与现病史

患者主述：近____月来，上下颌前牙/后牙（具体部位）在遇冷热（温度范围：如4℃冷水或60℃热水）、酸甜（如柑橘类水果、碳酸饮料）、机械刺激（如刷牙、咬硬物）时出现短暂尖锐疼痛，持续时间约____秒（如2-5秒），无自发痛，无夜间痛，疼痛可随刺激去除而立即缓解。

现病史：症状初始于____（具体时间），诱因可能与____（如横向刷牙习惯、长期饮用酸性饮料、夜磨牙、牙齿磨耗、牙龈退缩等）相关。曾尝试使用____