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患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

就诊科室：口腔科（颌面外科/牙周病科）就诊日期：__________病历号：__________

一、当前病情与诊断

您因“__________”（主诉，如“左下后牙区肿痛3天，伴张口受限”）就诊。经口腔检查及影像学评估（如曲面断层片/锥形束CT），诊断为“__________”（具体诊断，如“左下第三磨牙（智齿）冠周炎（急性/慢性）”）。

病情说明：智齿（第三磨牙）因萌出位置不足、方向异常或完全埋伏等原因，常