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眼科视光配镜协议（2025年儿童光学干预）

眼科视光配镜协议

第一条合同主体

本协议由以下双方于______年______月______日在______地点签订：

1.服务提供方（以下简称“甲方”）：名称______，地址______，统一社会信用代码/执业许可证号______，联系人______，联系电话______。

2.服务对象（儿童）姓名______，性别______，年龄______岁，身份证号/出生证明号______。

3.监护人（以下简称“乙方”）：姓名______，与儿童关系______，身份证号______，联系电话______。

第二条服务目的与内容

1.乙方自愿带其子女（服务对象）接受甲方提供的儿童光学干预服务，旨在通过专业验光、配镜或其他指定方法，对服务对象的视力状况进行评估、矫正或进行特定干预，以改善其视觉功能。

2.具体服务内容包括但不限于：

2.1儿童眼科常规检查，包括但不限于视力、屈光度（电脑验光、散瞳验光）、眼压、裂隙灯检查、眼底检查等。

2.2专业验光，确定服务对象的准确屈光度数及双眼视功能状况。

2.3根据验光结果及眼科医生/视光师的评估，为服务对象推荐并配置合适的眼镜或其他光学干预产品，如单光镜片、散光镜片、渐进多焦点镜片、特殊功能镜片（如防蓝光