原创力文档转诊知情同意书范本
患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXX现住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
经治医师姓名：XXX职称：XX所在科室：XX科联系方式：XXXXXXXXXXX
转诊医院名称：XX省XX医院转诊科室：XX科接诊医师姓名：XXX职称：XX联系方式：XXXXXXXXXXX
一、当前诊疗情况概述
您于XXXX年XX月XX日因“XXXXXXXXXXXXXXXXX
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