针灸操作同意书.docx

针灸操作同意书

患者姓名：XX性别：XX年龄：XX岁病历号：XX联系方式：XX（仅用于医疗沟通）

在接受针灸治疗前，经治医师已就本次针灸操作的相关信息向患者（或授权委托人，以下统称“您”）进行了充分告知。为明确医患双方权利义务，保障您的知情同意权及治疗安全，现根据《医疗纠纷预防和处理条例》《处方管理办法》等相关法律法规，结合针灸诊疗规范，就本次针灸操作的必要性、风险及注意事项等内容向您详细说明，请您在完全理解后签署本同意书。

一、患者当前病情与针灸治疗的适应性评估

根据您的主诉（XX）、现病史（XX）、既往史（XX）、过敏史（XX）、辅助检查结果（XX）及中医四诊