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自治区工伤保险跨省异地就医住院费用追回明细表.docxVIP

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  • 2026-03-19 发布于河南
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自治区工伤保险跨省异地就医住院费用追回明细表.docx

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    自治区工伤保险跨省异地就医住院费用追回明细表

    工伤医疗/康复机构名称：

    工伤医疗/康复机构编码：

    审核区：单位：元（保留两位小数）

    序号

    姓名

    公民身份号码

    入院日期

    出院日期

    打包日期

    交易流水号

    交易总金额

    项目名称

    单价

    数量

    追回金额

    追回原因

    本页小计

    合计

    初审人：复审人：支付人：支付日期：

    注：项目名称为“汇总项目”的记录，指交易被全额追回。

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