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2026年医院医保办工作计划

2026年是我国医保制度深化改革、推进精细化管理的关键之年，医院医保办将以“基金安全底线守牢、政策落地精准高效、服务体验持续优化、合规管理闭环完善”为核心目标，聚焦DRG/DIP付费精细化、门诊共济保障落地、基金风险防控、医保服务数字化等重点任务，明确量化指标：全年医保基金支出合规率达到99.5%以上，DRG/DIP病例入组准确率98%以上，患者医保服务满意度95分以上，异地就医直接结算率90%以上，门诊慢特病线上备案覆盖率100%，确保各项工作可落地、可考核、见实效。

一、政策精准落地与动态优化，筑牢医保管理核心基础

1.DRG/DIP付费精细化管理提质增效

针对当前DRG/DIP付费中存在的入组偏差、成本管控不足等问题，建立“分组复盘-成本管控-绩效联动”闭环机制：每季度联合医务科、病案科对全院病例入组情况开展专项复盘，对入组偏差率超过3%的病种（如心血管介入、人工关节置换等）组织临床、医保、病案三方专题分析，优化编码规则与入组逻辑，确保入组准确率稳定在98%以上；联合财务科制定各病种医保支付标准下的成本控制线，内科病种实际成本与支付标准偏差控制在5%以内，外科病种控制在8%以内，每月对成本超支的科室发出预警，每季度开展成本管控优秀科室经验交流；将DRG/DIP付费核心指标（入组准确率、费用偏差率、基金结余率）纳入科室绩效考核，占科室绩效总额的1