拔牙手术知情同意书.docx

拔牙手术知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：口腔颌面外科门诊号/住院号：__________

联系电话：__________住址：__________

紧急联系人：__________联系电话：__________

病史陈述者：□患者本人□监护人□近亲属与患者关系：__________陈述内容可靠性：□可靠□基本可靠□不可靠

既往病史确认（患者/家属确认后在对应项打√，无则打×）：

□高血压□心脏病□糖尿病□甲状腺功能异常□肝肾疾病□血液系统疾病□免疫缺陷疾病□传染性疾病（肝炎、梅毒、艾滋