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医保清单委托书

甲方（委托方）：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

乙方（受托方）：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

鉴于甲方需要在办理医疗保险相关事务时，委托乙方代为办理医保清单事宜，双方经友好协商，达成如下协议：

一、委托事项

1.乙方接受甲方委托，负责办理甲方的医疗保险清单事宜，包括但不限于以下内容：

（1）查询甲方的医疗保险待遇政策；

（2）协助甲方办理医疗保险待遇审核；

（3）协助甲方办理医疗保险待遇变更；

（4）协助甲方办理医疗保险待遇结算；

（5）协助甲方办理其他与医疗保险待遇相关的手续。

二、双方权利与义务

1.甲方权利：

（1）甲方有权要求乙方按照约定的时间、质量完成委托事项；

（2）甲方有权监督乙方的工作进度和成果；

（3）甲方有权解除本合同，并要求乙方承担相应的责任。

2.甲方义务：

（1）甲方应按照约定支付乙方服务费用；

（2）甲方应提供乙方完成委托事项所需的相关资料；

（3）甲方应协助乙方完成委托事项，并及时反馈相关情况。

3.乙方权利：

（1）乙方有权要求甲方按照约定支付服务费用；

（2）乙方有权要求甲方提供办理委托事项所需的相关资料；