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膀胱癌病历模版

入院记录

姓名：×××性别：男年龄：65岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：退休工人

出生地：××市现住址：××市××区××路××号联系电话：13×××××××××

入院时间：2024年×月×日10:30记录时间：2024年×月×日12:00

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：无痛性肉眼血尿伴尿频2个月，加重1周。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，呈淡红色，偶有絮状血块，伴尿频（每日排尿10-12次），无尿急、尿痛，无腰痛、腹痛，无发热、畏寒，未予特殊处理。1周前血尿加重，呈鲜红色，伴轻度尿急，遂至当地医院就诊，查泌尿系B超示“膀胱左侧壁见一2.0cm×1.8cm低回声结节，边界清，内部回声不均，基底较宽”；行膀胱镜检查见膀胱左侧壁菜花状新生物，取3块组织送病理，回报“（膀胱）高级别尿路上皮癌，浸润至黏膜固有层，未见脉管侵犯”。为进一步诊治来我院，门诊以“膀胱高级别尿路上皮癌”收入院。患者自发病以来，精神可，食欲正常，睡眠可，大便正常，体重无明显下降。

既往史：高血压病史10年，口服缬沙坦80mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区接触史；吸烟史40年，