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2026年医院慢病管理中心计划

为深入落实“健康中国2030”规划纲要，推进以疾病为中心向以健康为中心的转变，持续提升慢病综合管理能力，结合医院发展战略及区域慢病防控实际，制定本计划。

一、指导思想与年度目标

以慢病患者全生命周期健康管理为核心，整合医疗、公卫、护理、康复等资源，构建“预防-治疗-康复-长期管理”一体化服务模式。通过信息化赋能、精细化管理和专业化服务，降低慢病并发症发生率，提高患者生活质量，控制医疗费用不合理增长。

年度核心目标：管理慢病患者总量较2025年增长20%，达到12000人；高血压控制率≥75%，糖尿病控制率≥70%；急性并发症发生率较上年下降10%；患者满意度≥92%；人均年医疗费用增长控制在5%以内。

专项目标：建立5个慢病专病管理亚专业组；开展社区健康宣讲活动≥24场次；培养专科护士8名、公卫医师4名；发表慢病管理相关学术论文3篇。

二、主要工作任务与实施路径

（一）完善慢病管理体系建设

1.优化分级分类管理

建立患者健康档案动态更新机制，每年组织≥2次全面健康评估，依据年龄、病情、并发症情况、依从性等指标，将患者分为高、中、低危三级。高危患者每1-2个月随访1次，中危患者每3个月随访1次，低危患者每6个月随访1次。为高危患者制定个性化干预方案，包括强化药物治疗、营养处方、运动指导等。

2.构建多学科协作（MDT）模式

成立由心血管内科、内分泌