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代领工伤认定委托书范本

甲方（以下简称“甲方”）：（甲方全称、地址、联系方式）

乙方（以下简称“乙方”）：（乙方全称、地址、联系方式）

鉴于甲方因工作原因需要办理工伤认定手续，但由于甲方自身原因无法亲自前往相关部门办理，故委托乙方代为办理。

一、委托事项

1.乙方接受甲方委托，代为办理甲方工伤认定手续。

2.乙方在办理过程中，需按照甲方提供的材料和相关要求，向相关部门提交工伤认定申请。

3.乙方需协助甲方办理与工伤认定相关的其他手续。

二、双方权利与义务

1.甲方权利与义务：

（1）向乙方提供办理工伤认定所需的全部材料，并保证材料的真实性和完整性。

（2）在乙方办理过程中，积极配合乙方的工作，及时提供相关证明材料。

（3）承担因材料不实或提供材料不完整而导致的法律责任。

2.乙方权利与义务：

（1）按照甲方提供的材料和相关要求，在规定时间内完成工伤认定手续的办理。

（2）在办理过程中，严格遵守国家法律法规和相关规定，确保办理程序的合法性。

（3）对办理过程中获取的甲方个人信息予以保密。

（4）因乙方原因导致工伤认定手续办理失败，乙方承担相应责任。

三、费用及支付方式

1.乙方办理工伤认定手续的费用为人民币（大写）：____元整。

2.费用支付方式：甲方在签订本合同后____个工作日内，将费用支付至乙方指定账户。

四、违约责任

1.若甲方未按时支付费用，乙方有权暂停办