护理记录单模板-入院护理记录.docxVIP

常用护理记录模板

一、脑梗塞

1、入院护理记录：

患者，女，70岁。因(主诉)突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时(观测到的状况)嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射敏捷，左上肢肌力0级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg,入院后予以I级护理，低流量持续吸氧，指引低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便畅通，避免坠床、跌伤，简介床位医生、护士等入院宣教和健康指引；遵医嘱用药，留置尿管畅通。

2、平常护理记录：

患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，特别是骨骼较突出的部位、协助并指引病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，增进康复!

附、肌力分级原则

0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。3级：在和地心引力相反的方向中尚能完毕其动作，但不能

对抗外加的阻力。4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。5级：正常肌力。

二、冠心病

1、入院护理记录单：

患者入院时6小时前无明显诱因浮现心前区剧烈疼