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医疗本授权委托书

甲方（授权人）：_______

身份证号码：_______

联系方式：_______

乙方（受托人）：_______

身份证号码：_______

联系方式：_______

鉴于甲方因工作、生活等原因无法亲自前往医疗机构办理医疗本相关事宜，现甲方特授权乙方代表其办理以下事项：

一、授权范围

1.代表甲方在医疗机构办理医疗本申领、补办、更换等手续；

2.代表甲方在医疗机构进行健康体检、疾病诊断、治疗等相关事宜；

3.代表甲方在医疗机构缴纳医疗费用；

4.代表甲方在医疗机构查询、打印医疗本相关资料；

5.代表甲方在医疗机构进行其他与医疗本相关的业务。

二、授权期限

本授权委托书自签订之日起生效，至_______年_______月_______日止。

三、授权限制

1.乙方在授权范围内行使权利时，不得损害甲方的合法权益；

2.乙方不得将授权委托书转借他人使用；

3.乙方不得利用授权委托书从事违法活动。

四、责任与义务

1.乙方应遵守国家法律法规和医疗机构的相关规定，妥善保管授权委托书；

2.乙方在办理授权事项时，应尽到合理注意义务，确保办理事项的准确性；

3.乙方在办理授权事项过程中，如因自身原因导致甲方的合法权益受到损害，乙方应承担相应的法律责任；

4.乙方在授权期限内，如因特殊情况需要终止授权，应提前通知甲方，并办理相应的手续。