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学生心理健康普查家长知情同意书三篇模板

【模板一】

尊敬的________家长：

您好！我是________学校学生发展指导中心的心理教师________。本学期，学校依据《中小学心理健康教育指导纲要（2022年修订）》及市教委《关于加强中小学生心理健康监测与干预的通知》，拟对全体在校学生开展一次系统的心理健康普查。为确保普查科学、规范、安全，特向您说明本次工作的背景、内容、流程、风险防控及数据管理细则，并征得您的书面同意。

一、普查背景与目的

1.近年来，青少年情绪行为问题呈早发、多发趋势，早期识别与干预可显著降低心理危机事件发生率。

2.学校已建立“筛查—评估—干预—转介—追踪”五级闭环体系，普查是闭环起点，旨在发现需要支持的学生，而非给孩子“贴标签”。

3.通过大数据画像，学校可动态调整课程、社团、团体辅导及家校共育方案，提升育人精准度。

二、普查对象与范围

1.对象：全体在校注册学生，含小学一年级至高中三年级，不含休学、出国交流学生。

2.范围：情绪状态、压力感知、学习倦怠、网络使用、人际支持、自我概念、睡眠饮食、危机信号八个维度。

三、测评工具与技术指标

1.量表名称：

①小学生版《儿童情绪健康量表》（CEH-Primary，2023年修订，α信度0.87）；

②初高中版《青少年心理健康指数问卷》（YMHI-A，2022版，α信度0.91）。

2.施测方式：线上加密答